Compilare i moduli sottostanti in tutte le loro parti. Il primo modulo si riferisce alla domanda generica,mentre il secondo serve per ottenere la tessera valida anche per l’espatrio  Allegare una foto e per chi già possiede la tessera di riconoscimento da fare ex novo, restituirla per l’inoltro al Provveditorato Generale dello Stato. La tessera ha validità di cinque anni, rinnovabili per altri cinque. Chi deve rinnovare la tessera, deve trasmetterla per la convalida, senza bisogno di compilare alcuna modulistica.

 

MOD.1

 

 

ALLA CORTE DI APPELLO DI CAMPOBASSO

 

IL SOTTOSCRITTO                       QUALIFICA                         In attività di servizio presso

 

chiede che venga rilasciata la tessera di riconoscimento

 

a medesimo

 

al familiare                     relazione di parentela

nato a                    il                                                 residente via

stato civile                        statura             occhi                capelli                 segni particolari:

Percepisce gli assegni familiari SI - NO

Esiste provvedimento di separazione legale SI - NO

Acconsente acchè la tessera sia resa valida per l’espatrio SI - NO

Il sottoscritto dichiara che la fotografia allegata è quella del Sig.

e che i dati trascritti corrispondono a verità.

Data__________________

FIRMA

DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL CONIUGE DEL RICHIEDENTE (non separato né divorziato)

Il / La sottoscritt------ acconsente acchè la tessera di riconoscimento, con la presente istanza richiesta a favore della

persona generalizzata (dipendente oppure figlio minore degli anni diciotto) sia rilasciata valida per l’espatrio (lettera b

e a dell’art. 3 della L. 21.11.1967 n. 1185).

......................... lì .........................

FIRMA

IL RICHIEDENTE DEVE FIRMARE ANCHE A TERGO

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

Rilasciata tessera mod. n. il

Z<

Per ricevuta:

-----------------lì------------------ FIRMA

AVVERTENZE

1) Allegare alla domanda una fotografia formato tessera su fondo bianco a capo scoperto.

2) La fotografia non è richiesta per i figli minori di anni dieci, salvo che la tessera debba servire per l’espatrio.

3) I figli che abbiano compito gli anni diciotto non hanno diritto alla tessera a meno che siano permanentemente

inabili al lavoro, il che deve risultare da un certificato rilasciato da un sanitario fiscale dell’Amministrazione in

base alle norme vigenti per le pensioni e la concessione delle quote di aggiunta di famiglia.

4) Analogamente a quanto stabilito per l’espatrio dei titoli di passaporto ordinario il soggiorno per turismo nei

Paesi consentiti (Austria, Belgio, Francia, Grecia, Lussemburgo, Malta, Olanda, principato di Monaco,

Repubblica federale Tedesca, Svizzera e Turchia), non potrà superare il periodo di tre mesi, il soggiorno

superiore a tre mesi, anche per motivi di servizio, deve essere autorizzato dai locali organi di polizia.

5) In caso di smarrimento del documento si è soggetti all’obbligo di notificare alla propria Amministrazione,

mediante circostanziata denuncia in carta semplice, l’avvenuto smarrimento. Alla domanda per ottenere il

rilascio del duplicato della tessera l’interessato deve allegare la ricevuta del versamento di L. 300 da effettuare

presso una qualsiasi stazione ferroviaria su presentazione di una copia della denuncia di smarrimento.

6) Uffici competenti al rilascio e rinnovo e per le variazioni e convalida delle tessere per il personale in

quiescenza:

CORTE DI APPELLO DI CAMPOBASSO

7) Le dichiarazioni mendaci, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dalla presente legge ai sensi del

Codice penale e delle leggi speciali, art. 23 co. 1° legge 4.1.68 n. 15.

---------------lì----------------

FIRMA

VISTO DEL CAPO DELL’UFFICIO

Campobasso,

 

 

 

 

 

 

 

 

MOD. 2 ( tessera valida per l’espatrio)

 

ALLA CORTE DI APPELLO DI CAMPOBASSO

 

 

 

IL SOTTOSCRITTO   NATO  A __________________________

IL ________________________

 

 

 

C H I E D E

 

 

IL RILASCIO (O CONVALIDA) DELLA TESSERA DI RICONOSCIMENTO  MOD. AT INTESTATA A SE’ MEDESIMO  - MOD. BT INTESTATO A

 

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-

______________________________________________________________________________________________

VALIDA PER L’ESPATRIO.

DICHIARA CHE -- L -- TITOLARE DELLA TESSERA  NON SI TROVA IN ALCUNA DELLE CONDIZIONI OSTATIVE AL RILASCIO DEL PASSAPORTO DI CUI ALL’ART. 3 - LETTERE B,C,D,E,F,G, DELLA LEGGE 21 NOVEMBRE 1967 N. 1185.

 

 

CAMPOBASSO -------------------------------

                                                                                                          

 

                                                                                                                           FIRMA

 

 

____________________________________________